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The Spine Blog, Chinese Edition - 脊柱博客中文版

Saturday, July 7, 2018

​​X-Stop之类的棘突间装置设计目的是给行椎间盘切除术的老年狭窄患者提供侵入性较小的选择,这类患者围手术期并发症发生风险大。虽然最初的行业赞助试验比较X-Stop与非手术治疗时颇有希望,但随后的独立研究比较X-Stop与椎板切除术显示棘突间装置的再次手术率高.来自挪威的Lonne博士及其同事设计了一项RCT(随机对照试验),其中180名患者被随机分配到X-Stop组或采用侵入性较小的技术直接减压组(其中线结构保留)。患者年龄在5085岁之间,出现间歇性性跛行,弯腰后缓解,并且有一到两个水平的狭窄,患者可有1度的退行性腰椎滑脱。他们的分析表明应招募180名患者。在招募96名患者后,中点分析显示X-Stop组的再次手术几率比直接减压组高6倍,因此该研究提前终止。 25%的X-Stop组患者因症状顽固或再发而再次手术,直接减压组为5%。在两组之间患者报告的结果比较,两年内没有显着差异,但由于在50%的患者入选时停止研究,比较动力不足。 5%(2/41)的直接减压组患者出现偶然的硬脊膜切开手术情况,而7%(3/41)的患者因硬膜外血肿需要再次手术,其中一名患者术后2年出现持续的马尾症状。两名X-Stop患者出现棘突骨折,一名患者有脱位。

这项精心设计的RCT的作者在检测到X-Stop组中极高的再手术率时适时地决定停止研究。再次手术率与之前比较X-Stop与椎板切除术的RCT研究非常相似(分别为26%和6%)。虽然大多数应用X-Stop的患者最初症状有所改善,但症状复发率相当高,这似乎是由于在骨质减少率高的人群中出现的器械下沉或棘突骨折。目前的研究可能因为引入低度退行性腰椎滑脱(DS)的患者而受到批判,因为之前的论文报道了DS人群棘突骨折的风险增加.此外,DS患者减压后不融合是有争议的,并且通过排除这一群体,研究会更纯净。与Spine Patient Outcomes Research Trial(脊柱患者预后研究试验)报告的1%相比,导致再次手术的7%硬膜外血肿发生率似乎很高。未报告心肌梗塞,肺炎和DVT等并发症,这些可能是在X-Stop组中不太常见。这项研究增加了越来越多的文献表明X-Stop与椎板切除术相比具有不可接受的高再手术率而且它没有明显的好处。

 请阅读Lonne医生发表在115日刊的文章。它有影响到您关于棘突间装置的看法吗?请您在脊柱博客评论区留言让我们共同探讨。

 网站副编辑  Adam Pearson, MD, MS

翻译  万然   审校 王岩松  哈尔滨医科大学附属第一医院 

Saturday, July 7, 2018

由于护理价值的考虑受推动,医学学科的成本效益分析(CEA)最近愈发受到关注。最严格和广泛被接受的CEA形式是:将一个"干预"的增量成本和收益与另一个成本较低,效率较低的"干预"进行比较,以确定增量成本效益比(ICER)。ICER的比较可用于不同领域的"干预",并且最终被一些集中的卫生系统用于指导提供治疗方案的决策问题。来自纽约的Nwachukwu博士及其同事回顾了脊柱外科手术的CEA相关文献,用以评估知识状况和研究质量。他们确定了20项用CEA评估脊柱外科手术各个方面的研究,其中14项在2010年后发表。绝大多数研究侧重于腰椎介入治疗。研究质量差异很大; 14项腰椎研究中只有6项包括治疗的比较,只有4项计算了进行"干预"与非手术治疗相比的ICER。一般而言,大多数研究发现,与非手术治疗相比脊柱手术具有成本效益。主要的异议是不伴有滑脱的椎管狭窄患者的减压和融合,SPORT CEA报告此种"干预"的ICER为258,200美元(仅减压的ICER为47,900美元)。短时间范围是研究的主要缺陷,这可能导致低估干预措施的成本效益,因为它们的好处可能持续而超过所研究的典型的2至4年的时期。​

脊柱领域的CEA相对不成熟,其大多数研究都是在过去5年中进行的。很少有研究关注手术与非手术治疗相比的成本效益,而这是大多数付费者关注的重要问题。比较手术与非手术治疗的研究涉及腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症和神经根型颈椎病。椎弓崩解性腰椎滑脱,脊髓型颈椎病和畸形并未在成本效益方面得到很好的研究。许多分析都集中在技术变化(如比较骨移植材料,融合技术,微创与开放手术等),这些都是重要的考虑因素,但对于医疗保健系统而言可能不如大型成本问题如是否手术或腰椎减压后是否融合。该综述提出了CEA与美国服务系统消费是否相关的问题。鉴于没有举措致力于激励具有成本效益的护理,CEA不太可能直接影响美国现在或不久之后的治疗决策。当前服务模式的消费倾向于激励最昂贵的程序。在报销政策考虑成本效益之前,CEA可能仍然是学术活动。

请阅读Nwachukwu医生发表在1月1日刊的文章。它有影响到您关于脊柱手术CEA的看法吗?请您在脊柱博客评论区留言让我们共同探讨。

网站副编辑  Adam Pearson, MD, MS

翻译 万然   审校 王岩松​    哈尔滨医科大学附属第一医院

Sunday, May 27, 2018

关于脊髓型颈椎病伴脊髓信号改变(CSC)患者的术后疗效已有较多报道,部分学者认为出现脊髓信号改变通常提示脊髓病变更为严重,相比而言预后较差。然而,目前尚缺少关于脊髓信号改变与体格检查相关性的研究。来自圣·路易斯与纽约的Nemani医生及其同事回顾了43例伴有脊髓信号改变的手术患者的查体结果,其中大部分患者(72%)诊断为脊髓型颈椎病,此外还包括后纵韧带骨化,弥漫性特发性骨肥厚症,椎间盘突出及创伤等病例。评估的标准包括反射改变是否与病变节段一致(定义为脊髓信号改变头端反射正常,脊髓信号改变水平反射减退,脊髓信号改变尾端反射亢进)、阵挛、Hoffman征、Romberg征及步态异常等。作者发现尽管2/3的患者存在不同程度的反射亢进,仅26%的患者表现为一致性反射。病变位于C4水平以上较C4以下更易出现一致性反射,两者差异显著。2/3的患者Hoffman征阳性,60%的患者存在步态异常。而出现阵挛或者Romberg征的机率较少。反射亢进与Hoffman征、阵挛及步态异常相关。

这项新的研究结果与作者最初的假设正好相反,提示反射改变通常与脊髓信号改变并不一致。作者对于一致性反射有严格的定义,但实际上临床中"教科书"式的反射正常、反射减低、反射亢进的典型改变相当少见。研究中C5-6单节段信号改变的12例患者中仅1人表现出一致性反射。脊髓信号改变平面位于C4以上时一致性反射更常见,可能的原因是C4以上一致性反射为全上肢的反射亢进。大部分脊髓信号改变的患者确实存在Hoffman征、阵挛、步态异常或者反射亢进等,然而少部分患者也可以没有上述体征。该研究如果能纳入一组无脊髓信号改变的颈椎病患者进行对比,观察异常体征是否在合并脊髓信号改变的患者中更常见,则结论会更有说服力。此外,若能纳入一组无症状脊髓信号改变的患者,可能会得到更有趣的结果。这篇文章虽然不会直接影响到我们评估和治疗脊髓信号改变患者的方式,但它却给我们一个很好的提示:脊髓型颈椎病的诊断需要基于病史、查体和高级影像检查的综合判断。

请阅读Nemani医生发表在1月1日的文章。它有影响到您关于脊髓信号改变和体格检查体征之间关系的看法吗?请在评论区留言。

网站副主编 Adam Pearson, MD, MS​

​翻译 赵耀     审校  于峥嵘  黄鹏

Tuesday, October 10, 2017

由于硬膜外激素注射仅能短期、部分减轻腰椎神经根病患者的疼痛,研究人员已经在寻找更有效的硬膜外注射剂TNF-α是一种已知的能引起腰椎神经根病的炎症介质,而依那西普则是一种有效的治疗风湿病TNF-α抑制剂。因此,依那西普有望取代激素,成为新一代疗效更好的硬膜外注射剂。来自澳大利亚的Freeman医生及其同事们进行了一项由企业赞助的、小样本量、双盲多中心随机对照试验,比较硬膜外注射3种不同剂量依那西普与安慰剂在治疗腰椎间盘突出导致的急性根性症状的疗效,并将研究结果发表在111日的SPINE杂志上。每组10例患者,所有患者均伴有神经根性症状,且经MRI检查证实腰椎间盘突出。患者2周内进行2次经椎间孔硬膜外注射治疗,每组的依那西普剂量各不相同。研究结果显示,与安慰剂相比,最低剂量依那西普组(0.5mg)治疗腰腿痛在临床上和统计学上均有显著获益。而与较低剂量组相比,较高剂量组(2.5mg12.5mg)却获益更少、效果不一致。非常引人注目的是,低剂量依那西普组中50%的患者在4周后仍没有疼痛,而安慰剂组4周后无痛的患者为0。尽管本研究样本量较小,但研究结果确实显示低剂量硬膜外注射依那西普的潜在效果。

 

作者们出色地完成一项艰难的双盲随机对照试验,来解决一个难以研究的问题,因为疼痛是不易定量的,且一旦疗效不佳,患者会选择其他治疗方案。此外,他们设计了一个非常明确的患者队列,即经MRI检查证实的腰椎神经根病患者。以往研究的纳入和排除标准过于宽松,使得我们不清楚将研究结果应用于哪些患者。本研究显示的反向剂量反应曲线非常有趣,尽管背后机制尚不清楚,它表明了较低剂量却能产生更好的结果。之前比较依那西普和硬膜外激素的RCT试验研究显示了相矛盾的结果,一项研究表明依那西普对治疗椎管狭窄症患者有好处,而另一个研究则表明激素对神经根性症状患者更有优势2.3。鉴于这些矛盾的研究结果,硬膜外注射依那西普的疗效仍有待考证。然而,本研究纳入群体非常明确,即经证实的腰椎神经根病患者,因此该研究是有希望的。希望下一步将是一个大规模的关键试验,比较硬膜外注射依那西普,激素和盐水治疗腰椎间盘突出症的疗效,以确定依那西普是否疗效更佳。尽管目前的文献表明依那西普通常仅提供短期的,部分的缓解,但总体来说,该研究仍是提供了关于硬膜外注射疗效的一级研究。

 

请阅读Freeman医生发表在111日刊的文章。你是否对在椎间盘突出症患者神经根病的硬膜外注射依那西普的未来持乐观态度?请在脊柱博客留下您的评论让我们共同探讨。

 

网站副编辑  Adam Pearson, MD, MS

翻译  陈锦旭  黄鹏

 

REFERENCES

 

1.            Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, et al. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine 2012;157:865-77.

2.            Cohen SP, White RL, Kurihara C, et al. Epidural steroids, etanercept, or saline in subacute sciatica: a multicenter, randomized trial. Annals of internal medicine 2012;156:551-9.

3.            Ohtori S, Miyagi M, Eguchi Y, et al. Epidural administration of spinal nerves with the tumor necrosis factor-alpha inhibitor, etanercept, compared with dexamethasone for treatment of sciatica in patients with lumbar spinal stenosis: a prospective randomized study. Spine 2012;37:439-44.

Tuesday, May 23, 2017

    许多医生认为,肥胖在一定条件下,与较差的手术效果和较高的并发症有关。直至最近,一篇Spine刊登的论著中明确了肥胖对长期疗效的影响,其结果有喜有忧。此前的许多研究评估都认为,肥胖与临床疗效的联系甚微且可能作用很小。为了更好研究这个问题,瑞典的Dr. Knuttson和他的同事使用了瑞典脊柱登记表,在超过2500名的椎管狭窄术后患者中,研究了肥胖对手术疗效的影响。这份表中包含了前瞻收集的数据,其中有椎管狭窄患者的腰痛及下肢痛VAS评分(visual analog scores)、EQ-5DODIOswestry功能障碍指数)和术后步行能力报告。文中报道了术后两年的疗效,在控制组间基线资料差异情况下,肥胖患者(BMI>30)比较体重正常(BMI<25)或超重(BMI25-30)的患者,在除了步行能力之外的其他方面都表现更差。这份研究提供了相关的强力证据,除了会高发诸如感染这类的围手术期并发症,肥胖也与术后两年较差的临床疗效有关。

如何使用这一结论来建议我们肥胖的椎管狭窄患者考虑是否手术?该论著似乎阐明了肥胖与高感染率和术后短期并发症相关,肥胖患者需要了解这一情况来做出知情后的治疗决定。更复杂的问题是如何使用肥胖患者表现出的糟糕的长期疗效数据。单独来看这一信息难以使用,因为患者需要知道他们选择的治疗方式的预期疗效。就肥胖患者选择手术或保守治疗而言,他们需要知道可能的保守疗效或手术疗效。尽管瑞典脊柱登记表中并没有提供保守疗效的数据,但在一项SPORT中记录了保守治疗的疗效并提供了一些关于肥胖椎管狭窄患者的治疗见解。在这项SPORT的分组分析中评估了椎管狭窄和退行性腰椎滑脱患者的手术和保守治疗的疗效。Rihn等人表示肥胖患者术后的SF-36躯体功能评分改善较少,但在SF-36躯体疼痛评分和ODI中与非肥胖患者的结果相似1。更明显的是肥胖对保守治疗效果的影响,肥胖患者比非肥胖患者在上述的三项结果中都显著地改善更少。这些结果通过比较手术和保守治疗的疗效,提出相比于非肥胖患者,由于肥胖患者糟糕的保守疗效,手术治疗是肥胖患者更好的选择。换言之,虽然肥胖患者可能并不如非肥胖患者在术后改善甚多,但因为他们的保守疗效糟糕,因此会从手术中获益更多。可以用这些结果来告知肥胖患者手术仍然是他们明智的选择,尽管他们存在手术并发症的高风险并可能无法如非肥胖患者般改善甚多。接下来的问题很明显,减肥是否能改善手术和保守治疗的疗效,对此我们还没有很好的结果。

    请阅读Dr. Knuttson315号发表的原文,及Dr. Albert的相关评论。本文是否改变了你对肥胖椎管狭窄患者的建议?请在Spine博客上留言给我们反馈。

 

Adam Pearson, MD, MS

 翻译  301医院 黄鹏 黄良诚

 

参考文献

1. Rihn JA, Radcliff K, Hilibrand AS, et al. Does obesity affect outcomes of treatment for lumbar stenosis and degenerative spondylolisthesis? Analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2012;37:1933-46.