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The implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health in Germany: experiences and problems

Schuntermann, Michael F.

International Journal of Rehabilitation Research: June 2005 - Volume 28 - Issue 2 - p 93-102
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The bio-psycho-social model of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) has already found wide acceptance in Germany. In particular, the introduction of contextual factors (environmental factors and personal factors) is welcomed. Several rehabilitation facilities have used the model and the chapters of the revision version (Beta-2) as guidelines for documenting their interviews with rehabilitation patients. Their experiences are encouraging. However, it has already been recognized that coding with the ICF will be difficult and time consuming. Thus, the practicability of the ICF should be improved. Training in the use of the ICF is absolutely essential. It is welcomed that the ICF provides a common vocabulary for both people with disability and for professionals in the fields of rehabilitation and disability. This is particularly important in Germany because we have a rather complicated social system. In contrast to the International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), the ICF, in general, contains neutral terms only. Many of our physicians in rehabilitation complain about that. Obviously they also need to be able to express the signs and symptoms of restrictions of functioning in negative terms and in this respect they feel that the ICIDH was more helpful. While both the concept of activities and the concept of participation are clearly understood from the point of view of content some of us have severe problems with the operationalization of both concepts via qualifiers. From a theoretical perspective we regret that the concept of activity is not theory driven and that the concept of participation is not operationalized independently from the concept of activity. A proposal for solving these problems is given. In Germany, the ICIDH, or the ICF latterly, has been taken into account in the following areas. The new German Social Code Number IX (SGB IX) from 2001, Rehabilitation and participation of people with disabilities, is based on the ICF. All guidelines and general recommendations within the context of rehabilitation have been adjusted to the ICF. The ICF plays an important role in the training for the medical field of physical medicine and rehabilitation and is also included in the training curricula of the medical specializations of social medicine and rehabilitation. The German research programme ‘Rehabilitation sciences’ includes some projects dealing with the ICF. The model of consequences of diseases (ICIDH) has been part of the rehabilitation quality insurance programme of the German Pension Insurance since 1994. Since 1 April 2004, the institutes of the German Health Insurance have applied the ICF to their rehabilitation application form.

Das bio-psycho-soziale Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat in Deutschland bereits breite Akzeptanz gefunden. Insbesondere die Einführung von Kontextfaktoren (Umgebungsfaktoren und persönliche Faktoren) wird begrüßt. Verschiedene Rehabilitationseinrichtungen ziehen das Modell und die Kapitel der Korrekturfassung (Beta-2) als Richtlinien für die Dokumentation ihrer Interviews mit Rehabilitationspatienten heran. Ihre Erfahrungen sind vielversprechend. Es wurde jedoch inzwischen auch erkannt, dass eine Verschlüsselung nach der ICF schwierig und zeitaufwändig ist. Deshalb sollte die ICF hinsichtlich ihrer praktischen Anwendbarkeit verbessert werden. Eine Schulung in der Anwendung der ICF ist unabdingbar. Es wird begrüßt, dass sich die ICF eines Wortschatzes bedient, der sowohl Menschen mit einer Behinderung als auch Experten auf dem Gebiet der Rehabilitation und Behinderung verständlich ist und von diesen benützt wird. Dies ist insbesondere für Deutschland von Bedeutung, das ein relativ komplexes Sozialsystem besitzt. Im Gegensatz zur früheren Internationalen Klassifikation der Einschränkungen, Behinderungen und Handicaps (ICIDH) verwendet die ICF im allgemeinen nur neutrale Bezeichnungen. Viele in der Rehabilitation tätige Ärzte in Deutschland beklagen dies. Offensichtlich müssen diese auch Zeichen und Symptome von Funktionseinschränkungen durch die Verwendung von negativen Termini ausdrücken können und in dieser Hinsicht war ihrer Ansicht nach die ICIDH zweckdienlicher. Während sowohl das Konzept von den Aktivitäten der Person als auch das Konzept von der Partizipation in der Gesellschaft aus inhaltlicher Sicht klar verständlich sind, haben einige von uns erhebliche Probleme mit der Operationalisierung der beiden Konzepte über Qualifikatoren. Aus der theoretischen Perspektive bedauern wir es, dass das Konzept der Aktivität nicht theoriegesteuert ist und dass das Konzept der gesellschaftlichen Teilhabe der Person nicht unabhängig von dem Konzept der Aktivität operationalisiert wird. Ein Vorschlag zur Lösung dieser Probleme wird unterbreitet. In Deutschland fand die ICIDH, bzw. seit neuestem auch die ICF, Einzug in die folgenden Bereiche: das neue deutsche Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch (SGB IX) von 2001, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, stützt sich auf die ICF. Sämtliche Richtlinien und allgemeinen Empfehlungen innerhalb des Rehabilitationskontextes wurden an die ICF angepasst. Die ICF spielt eine wichtige Rolle in der ärztlichen Ausbildung auf dem Gebiet der physikalischen Medizin und Rehabilitation und findet auch Eingang in die Lehrpläne der ärztlichen Spezialgebiete der Sozialmedizin und Rehabilitation. Das deutsche Forschungsprogramm ‘Rehabilitationswissenschaften’ beinhaltet einige Projekte, die sich mit der ICF befassen. Das Modell der Folgen von Erkrankungen (ICIDH) ist seit 1994 Bestandteil des Rehabilitationsqualitätssicherungsprogramms der Deutschen Rentenversicherung. Seit 1. April 2004 wenden die deutschen Gesundheitsversicherungsträger die ICF in ihren Antragsformularen für Rehabilitationsmaßnahmen an.

El modelo biopsicosocial de la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (CIF) ya cuenta con una amplia aceptación en Alemania. En concreto, la introducción de factores contextuales (factores ambientales y factores personales) ha sido bien recibida. Varios centros de rehabilitación han utilizado el modelo y los capítulos de la versión de revisión (Beta-2) como directrices para documentar sus entrevistas con los pacientes en rehabilitación. Sus experiencias son alentadoras. Sin embargo, ya se ha reconocido que la utilización de los códigos de la CIF será difícil y llevará tiempo. Por ello, debería mejorarse la aplicabilidad de la CIF. Es absolutamente esencial recibir formación sobre el uso de la CIF. Es de agradecer que la CIF proporcione un vocabulario común tanto para las personas con discapacidad como para los profesionales en los campos de la rehabilitación y la discapacidad. Esto es especialmente importante en Alemania, dado que tenemos un sistema social bastante complicado. A diferencia de la clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías (CIDDM), la CIF sólo contiene, en general, términos neutros. Muchos de nuestros médicos de rehabilitación se quejan de ello. Evidentemente, también necesitan poder expresar los signos y síntomas de las limitaciones funcionales en términos negativos, y en este sentido piensan que la CIDDM era más útil. Aunque tanto el concepto de actividades como el concepto de participación se comprenden claramente desde el punto de vista del contenido, algunos de nosotros tenemos serios problemas al operacionalizar ambos conceptos por medio de calificadores. Desde el punto de vista teórico, lamentamos que el concepto de actividad no se base en la teoría y que el concepto de participación no se operacionalice con independencia del concepto de actividad. Se hace una propuesta para resolver estos problemas. En Alemania, la CIDDM –o más recientemente la CIF– se ha tenido en cuenta en los siguientes campos. El nuevo Código Social Alemán IX (SGB IX), Rehabilitación y participación de las personas con discapacidades, de 2001, se basa en la CIF. Todas las directrices y recomendaciones generales en el contexto de la rehabilitación se han adaptado a la CIF. La CIF desempeña un papel importante en la formación dentro del campo médico de la fisiatría y la rehabilitación, y se ha incluido también en los planes de estudios de las especialidades médicas de la medicina social y la rehabilitación. En el programa de investigaciones alemán ‘Ciencias de la rehabilitación’ se incluyen algunos proyectos que tienen que ver con la CIF. El modelo de las consecuencias de enfermedades (CIDDM) ha formado parte del programa de seguros de calidad para rehabilitación del Seguro de Pensiones Alemán desde 1994. Desde el 1 de abril de 2004, los institutos del Seguro de Salud Alemán han venido aplicando la CIF en su formulario de solicitud de rehabilitación.

Le modèle biopsychosocial de classification internationale ICF du fonctionnement, du handicap et de la santé est déjà très largement accepté en Allemagne. En particulier, l'utilisation des facteurs contextuels (environnement et facteurs personnels) est favorablement accueillie. Plusieurs centres de rééducation ont utilisé ce modèle et les chapitres de la version de révision (Beta-2) comme ligne de conduite pour la documentation des entretiens avec les patients en rééducation. Leur expérience est encourageante. Toutefois, il est déjà admis que le référencement selon la classification ICF sera lent et difficile. Les aspects pratiques de l'ICF devront donc être améliorés. Une formation à l'ICF est absolument essentielle. Le fait que l'ICF fournisse un vocabulaire commun pour les personnes handicapées et les professionnels de la rééducation et de l'invalidité est apprécié. Cette démarche est particulièrement importante en Allemagne, compte tenu de la complexité du système social. Contrairement à la classification internationale ICIDH des troubles, déficiences et handicaps, l'ICF contient uniquement des termes neutres, en règle générale. Un grand nombre des praticiens rééducateurs le déplorent. À l'évidence, ils ont également besoin de décrire les signes et symptômes des restrictions de fonctionnement en termes négatifs, et estiment que la classification ICIDH était plus utile à ce titre. Si les deux concepts d'activités et de participation sont bien compris en termes de contenu, certains d'entre nous ne sont pas satisfaits de l'opérationnalisation de ces deux concepts par le truchement de facteurs qualifiants. D'un point de vue théorique, nous regrettons que le concept d'activité ne repose pas sur la théorie et que le concept de participation ne soit pas opérationnalisé indépendamment de la notion d'activité. Une proposition est donnée pour la résolution de ces problèmes. En Allemagne, l'ICIDH, ou l'ICF plus récemment, ont été prises en compte dans les domaines suivants. Le nouveau code social allemand, n° IX (SGB IX) de 2001, La rééducation et la participation des personnes handicapées, se fonde sur l'ICF. Toutes les directives et recommandations générales dans le contexte de la rééducation ont été ajustées par rapport à l'ICF. L'ICF joue un rôle important pour la formation dans le domaine de la médecine physique et de la rééducation et a également été incluse aux programmes de formation aux spécialisations dans la médecine sociale et la rééducation. Le programme de recherche allemand “sciences de la rééducation” comprend certains projets liés à l'ICF. Le modèle des conséquences des maladies (ICIDH) fait partie du programme d'assurance de qualité de la rééducation de l'assurance retraite allemande depuis 1994. Depuis le 1er avril 2004, les instituts allemands d'assurance santé appliquent l'ICF à leurs formulaires de demande de rééducation.

Department of Rehabilitation Sciences, Federation of German Pension Insurance Institutes, Berlin, Germany

Part of this study was presented at the XVth Congress of EUMASS–UEMASS, Lille and Tournai, France and Belgium, 10–12 June 2004 and the 8th European Congress on Research in Rehabilitation, Ljubljana, Slovenia, 13–17 June 2004.

Correspondence and requests for reprints to Dr Michael F. Schuntermann, Federation of German Pension Insurance Institutes (VDR), Department of Rehabilitation Sciences, Odenwaldstr. 6, D-12161, Berlin, Germany

E-mail: michael.schuntermann@vdr.de

Received 5 July 2004 Accepted 15 October 2004

© 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.