The Spine Blog, Chinese Edition - 脊柱博客中文版

Sunday, July 3, 2016

在许多病例中,类风湿病加重颈椎疾病的严重程度,使病程更长,但类风湿病与脊髓型颈椎病的发生并没有直接相关性。然而,许多病人病情迅速发展,伴随渐进性神经功能受损。因此,一个关于RA患者颈椎状况的前瞻性研究可评估引起脊髓病的"重度"颈椎不稳定的发病率和预测危险因素。在这项研究中,起初没有颈椎问题的患者在至少5年的随访后,12.9%4.3%分别发展为"严重"颈椎不稳和椎管狭窄。这些"严重"改变和狭窄病变使患者有发生永久性神经功能损害的风险。考虑到受影响的病人占相当大的比例,风湿病学家应该意识到,即使没有任何颈椎受累,RA病人5年后也可能出现严重颈椎不稳定。

我们关于预测导致"严重"颈椎不稳的危险因素分析是证据不足的。然而,我们在研究中作为提示因素的、已经存在并不断进展的手部风湿病理改变,是类风湿疾病进展的强有力的指标。此外,我们发现采用皮质醇激素治疗也是危险因素,这个因素比基于手部类风湿病理变化的更有统计学意义,该数值在采用95%置信区间比较时更小。我们不能断定皮质醇激素对颈椎的负面影响是由于伴随的类风湿疾病更严重,或者是由于皮质醇激素本身介导的结构损伤。然而,众所周知皮质醇激素能诱导骨质疏松及骨关节软骨细胞死亡,并可能导致小关节破坏。因此,我们的多变量分析结果可能不是那么离谱。

在解释我们结果时,最大的问题是西方国家目前对RA的不同治疗策略。1999年之前,日本政府都严禁使用氨甲喋呤治疗RA,之后批准的剂量提高到8毫克/周。一些生物制剂从2003年开始起被批准使用,如英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普,和托珠单抗。因此,这项开始于2001年的研究,并不能充分反映这些药物的治疗效果。未来需要开展新的研究,以确定这些生物制剂对颈椎不稳定进展的治疗效果。我们的研究仅是对传统方法治疗RA患者颈椎病的总结。

​翻译  李宁  黄鹏


Sunday, July 3, 2016

众所周知,类风湿患者(RA病人在病程中很可能会出现寰枢椎椎不稳底凹陷及下颈椎半脱位的情况。这篇文章中,Sumi博士和其日本同事报告了关于RA患者影像学和临床症状改变的前瞻性病例研究成果该研究选择颈椎没有病变140例RA患者作为基线病例,并进行了5年以上的随访。大约有43 %的患者表现为C1-2不稳(寰枢关节间距——ADI >3mm) ,垂直半脱位( VS , Ranawat值< 13 mm),或轴半脱位( SAS , > 2mm 固定半脱位) 。这些相对轻微的影像学改变并不总对应明显临床症状,所以作者选择导致那些"严重"变化的相关因素,"严重"变化的定义是ADI > 10mm, VS <10mmSAS > 4mm或多个节段变化并SAS> 2mm的患者。140例RA患者共18名患者( 12%)出现了这种"严重"变化,4.3 %的患者脊髓可用空间上颈椎≤13mm,在下颈椎≤12mm。尽管有这些X线改变,没有病人出现临床上严重的颈椎病或需要进行颈椎手术。多变量分析表明,已经存在或正在发展的手部类风湿病理改变,是发生"严重"影像学改变的最强预测因素同时,使用糖皮质激素也"严重"变化相关因素

本文是一个重要的前瞻性病例研究,明确定义了引起RA患者颈椎影像学改变的相关因素。很显然,这种变化十分常见,但虽然出现脊髓压迫的情况非常罕见(6年多的时间里没有患者出现脊髓压迫) 。这篇文章的结果对我们RA患者是一个令人放心的好消息,尤其是那些已经出现影像学变化者。然而作者仅根据18例出现这种变化的患者,就总结出手部类风湿病理改变是"重度"颈椎影像改变的最强预测因素,显得证据不足。另一个重要的问题是,研究大部分时间中,只有不到5 %的患者使用生物制剂(如英夫利昔单抗或依那西普),所以这项研究没有评估这些有效且普遍应用的药物对疾病进展的影响。有趣的是,在过去十年中,由RA引起的颈椎不稳患者已明显减少。希望未来能有其他前瞻性研究,可以重复这个课题,以明确生物制剂对病程发展的作用。

请阅读Sumi医生发表的文章及评论。本文会改变您告知RA患者其病程发展的预测么?请在脊柱博客上留言。

网站副编辑Adam Pearson, MD, MS

翻译  李宁  黄鹏


Monday, June 27, 2016

手术部位感染(SSI)是一个所有手术学科都要面对的主要问题,脊柱手术也不例外。大部分脊柱外科医生或许认为自己对于感染的高危因素理解很充分了,他们可以根据文献和临床经验推列出一份高危因素清单,其中可能包括糖尿病、肥胖、吸烟、营养不良、翻修手术、创伤、大范围或前后入路手术等。为了更严格弄清楚SSI的高危因素,Dr. Pull ter Gunne和他的荷兰同事进行了系统回顾的研究,来确定"真正的"高危因素并评估证据。意料之中的是,他们纳入研究的文献中,有一篇非常另类的文献,这篇文献对于高危因素和SSI定义都存在高度异议。这篇奇葩文献,研究的各个部分都设计得五花八门,包括病人纳入和排除类型、评估的手术类型、研究纳入的高危因素和使用的统计方法。得到的最后结论是,这篇文献没有定义一系列明确的高危因素,并纳入了很多有矛盾结论的其他文献。仅得到的三个变量糖尿病、肥胖、之前的SSI,而之前的感染恰恰是许多研究的排除标准。​

尽管这次研究的目的是试图严格定义SSI的独立高危因素,但系统回顾的结论也充其量与纳入研究的文献结论相当。在这种情况下,其包含的文献有方法论上的瑕疵且是非常异构的,使得有条理的meta分析本质上变得不可能。外科医生们很明确认为糖尿病和肥胖是贯穿整个手术学科的SSI的高危因素,所以毫无疑问这些因素也是脊柱手术的高危因素。不幸的是,由于那篇发表了矛盾结论的文献,其他可能的高危因素例如手术范围、营养不良、吸烟、创伤等,都没有成为明确的高危因素。为什么准确定义SSI的高危因素如此困难?鉴于感染在脊柱手术里是个及其罕见的事件(可能性5%或更低),为了完成一份充分有效的研究,需要大量的病人样本进行前瞻性探索。不仅如此,高危因素还可能随着采用的手术术式而变化。(即肥胖可能是后入路腰椎手术的主要因素,但在前入路颈椎手术影响不大)。除非建立一个庞大的前瞻性收集的数据库,来捕获所有潜在的高危因素并拥有SSI的严格定义,否则我们不可能真正明确哪个病人或哪种手术会增加感染的风险。这篇文章应该算作是对脊柱手术的一个提醒,表明建立详细的数据库对于研究结果非常重要,尤其是一些罕见的不良事件。如果要建立控制这些高危因素的策略,首先要理解这些SSI的高危因素。尽管这篇文章确定了感染文献中的问题以及一些可能的策略来改变未来的证据基础,但遗憾的是这篇文章并没有提供一份明确的高危因素清单。

请阅读 Dr. Pull ter Gunne's 11月15号的文章以及相应的评论。本文是否改变了你关于SSI高危因素的看法?请在脊柱博客上留下你的评论对我们进行反馈。

Adam Pearson, MD, MS

翻译  黄良诚  黄鹏


Monday, June 13, 2016

出于好奇,我们以"疼痛强度和患者对腰椎融合术并发症风险的认可度"出发(用PIPAC简称更方便),考量患者的疼痛程度与他们对腰背部手术风险效益的权衡意愿的关系。研究开始之前,我们发现,正如其他同行所研究结果,病人在严重腰背痛时候非常渴望手术治疗。尽管患者被告知手术可能带来的不良后果和诸如融合术的下腰背部手术只能带来微弱的改善,但他们在越痛就越不在意手术并发症。这份研究证实了这个设想,在疼痛程度和病人接受手术风险程度(即风险容忍度)之间存在明显关联。这个信息本身已经能够让我们去帮助病人。如果患者此时此刻疼痛难忍,我们应坚决劝他不要在这时做出同意手术的决定。我们更希望他们对风险比例做记录,这样的信息能更详细的体现在之后的问卷中,他们可以在迟些时候,在不是非常痛的时候,仔细考虑是否接受手术。

研究结论中出现了一个出乎意料的结果,那就是人种差异在风险容忍度中居然起作用。白人患者比其他人种患者有更高的风险容忍度。我们的研究是在全球城市范围实施的,这个结果也极大影响了手术决策。与先前非脊柱区域手术的研究结果一致,非白人患者大部分不愿意选择手术治疗。针对该现象的解释虽然有很多,但仍只是理论上的,不过这一结果可能让同行们花更多时间向非白人患者解释手术步骤及手术的风险和效益。如果病人在听到手术的风险与效益之前,直接反应已经是绝不接受手术,医生们确保病人有足够的时间来考虑过风险与效益。以前的骨科文献也得出结论,非白人患者往往接受更少步骤的关节置换。尽管有其他的解释,但我们的研究表明,风险承受能力差异也可能是一个潜在的原因。​

翻译  黄良诚  黄鹏


Monday, June 13, 2016

脊柱外科医生们逐渐意识到共同决策的重要性,与术的技术细节相比,共同决策的质量是手术效果的更重要因素。挑选合适的手术对象,让病人如实了解可能的风险及效益,对于患者和手术满意度都非常重要。尽管对脊柱手术的治疗决策的研究还处于初期,但也已开展多项研究。在这篇文章中,来自波士顿的Dr. Bono和他的同事首次报道了一份关于患者如何看待脊柱医生的研究结果。这份研究评估了在不同并发症率和成功结果情况下,患者对于腰椎融合术的意愿。其中一项最有趣的研究结果是,甚至也在假设的状况下,病人对手术接受程度不同。在24种描述情景中的两种或更少的情况下,有25%的患者愿意接受手术。在24种描述情景中的18种或更多情况下,另外25%的患者愿意接受手术。他们发现严重下腰痛、有脊柱注射史、从未经历过脊柱区域以外的手术和白色人种更易于接受手术治疗。结果表明严重的疼痛和先前治疗过程中的挫折(例如,先前接受过注射但仍继续疼痛)使得患者在即使并发症率很高、成功可能性很低的情景里,都愿意接受手术治疗。这些数据提醒医生们在与患者谈话和做出合理决策时应该考虑这些因素。我们都曾面对这样的病人:他会说"医生,让我这么疼的活着,我宁愿去死"。我们应该意识到这个病人很可能会不理性地选择手术治疗,而不顾与效益相比,手术风险很高。这份研究提醒我们,在帮助患者选择治疗方案时,医患共同决策的重要性。同时这些研究清晰地表明我们对于共同决策知之甚少,以及疾病种类、人口统计学和社会心理学特征是如何影响患者的决定。正如作者指出,这份研究存在局限性,应被看作是一个未知问题的初步探索。纳入该研究的患者诊断混杂,并不是所有人都腰背痛。此外,被邀请参加研究的患者中,有超过50%谢绝了,且这些未参与的患者与参与者有明显区别。因此,这些数据不能完全代表全部的腰背痛患者。希望此类研究将来能激发新的课题去关注医患共同决策,来评估并发症和临床疗效等信息对患者决定的影响。目前的决策帮助是通用的,希望脊柱患者临床效果研究数据会创建模式,根据病人个体特征预测其个性化的并发症和疗效。这类研究帮助我们洞悉患者对外科决策的想法,并帮助我们尽可能地完善这一过程。

Adam Pearson, MD, MS​

网站副编辑

翻译  黄良诚  黄鹏