The Spine Blog, Chinese Edition - 脊柱博客中文版

Friday, June 6, 2014

如何将研究结果用于个体患者:寻找“水晶球”

脊柱患者疗效研究(The Spine Patient Outcomes Research Trial ,SPORT)是迄今为止对比手术和保守方法治疗椎间盘突出、椎管狭窄和退行性椎体滑脱患者疗效的最大型的研究。结果表明,在4年随访中,手术治疗这三大疾病效果优于保守治疗。然而,脊柱医生们也意识到,一些患者通过保守治疗能够取得显著疗效,而一些手术患者症状却改善不明显。这种矛盾反应了将研究结果用于个体患者的困难性,研究结果是针对“平均”患者而言,而这个“平均”患者不是真实存在的。如果在缺乏临床判断的情况下,将SPORT数据应用到所有个体患者,以期待最多数的患者获得好的结果,我们会轻易地推荐所有符合入选标准的患者进行手术治疗。对于群体来说,结果可能是好的。但很显然,会有一些通过保守治疗就能取得很好疗效的患者接受了手术治疗,而有些手术患者却没能取得好疗效。理想的情况是,根据患者个体特征,我们能预测出手术与保守治疗的效果。实际上,我们真需要一个“水晶球”来帮助我们做出治疗决策。

当“水晶球”迟迟没有出现时,包括我在内的SPORT团队评估了椎管狭窄患者的个体特征与治疗效果(TE)之间的联系,将结果发表在脊柱杂志10月1日的文章里。我们定义治疗效果为,手术与非手术患者Oswestry功能障碍指数(ODI)评分变化的差异,也就是说,手术患者ODI评分比非手术患者改善多少。虽然以往外科研究总是倾向着重手术改善的绝对值,而非治疗效果(TE)(因为我们通常不研究保守治疗效果),但因为手术与非手术疗效才是患者最关心的问题,因此TE这个统计学变量应该用来指导治疗决策。令人惊奇的是,除了吸烟亚组外,其余所有亚组患者手术治疗的TE比非手术更佳。在53个评估变量中,只有6个是TE的独立预测因素:基线ODI低于56分,不吸烟患者,椎孔狭窄者,以腿痛为主,从事非搬运工作以及存在神经功能缺损的提示能获得更好的TE。我们曾预料一些亚组经过手术不会有效,结果是除了吸烟亚组外,其它所有亚组手术疗效都比非手术疗效更好。表面看,除了吸烟患者外,所有符合SPORT入选标准的椎管狭窄患者都应该被推荐行手术治疗。然而,独立分析表明,多变量亚组的TE范围很大,提示某些手术患者疗效其实改善较小,可能与手术风险和康复时间不相称。该文给医生提供更多数据,有助于患者的告知和共同决策,但它显然不是“水晶球”。我们的目标是,将来能创造出根据患者个体特征预测手术和非手术疗效的疗效计算器,以便患者决策时使用。这样的工具会使知情同意的过程真正“知情”。

本文是否改变了您对行减压术椎管狭窄患者的选择?这会改变您告知患者的方式吗?请在脊柱博客上留言。

网站副编辑 Adam Pearson, MD, MS

翻译 301医院 黄鹏 陈锦旭