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Thursday, February 2, 2017

硬膜外皮质类固醇注射治疗椎管狭窄:仍无证据表明有效

硬膜外皮质类固醇注射(ESI)在治疗椎管狭窄(SpS)人群中的地位一直饱受争议,因其一直没有1级或2级证据表明在该类患者中的有效性。尽管缺乏这种治疗有效性的证据,ESI仍被普遍认为是SpS的一线治疗,尤其对于倾向于避免手术的患者。大部分ESI研究纳入了多种患者群体(即椎间盘突出、椎管狭窄、椎体退行性滑脱),并屡次将皮质类固醇与传统的局麻药和盐水对比,因为传统局麻药或盐水也有可能具有一定效果,所以这种比较存在一个潜在的问题。 脊柱患者治疗结果研究试验(The Spine Patient Outcomes Research Trial ,SPORT)提供的大数据,使对于各亚组分析得以实现。来自Thomas Jefferson大学和 Dartmouth大学的Dr. Radcliff和他的同事进行了这样的分析,在注册SPORT三个月里接受过ESI治疗和从未接受过ESI治疗的患者之间手术和非手术的疗效比较。研究排除了在注册SPORT之前和注册三个月后接受ESI治疗的患者,创建了一个更均匀的ESI群体。在随后四年随访中,他们发现在接受ESI治疗的患者进行手术和非手术治疗后效果更差 (主要是SF-36的物理性能和躯体疼痛等级),但在Oswestry功能障碍指数(ODI)和坐骨神经痛焦虑指数并没有显著差异。硬膜外皮质类固醇注射没有明确降低手术率,并使更多最初选择或被分配至非手术治疗的ESI患者最终采用手术治疗,使更多最初选择或被分配至手术治疗的ESI患者最终采用非手术治疗。颇让人惊讶的是,接受ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外,虽然没有统计学差异(p=0.21),但接受ESI患者的比未施行ESI的患者手术更复杂,硬膜撕裂率翻翻(15% vs. 7%),

根据研究结果,作者们提出对于椎管狭窄的患者,ESI会带来更差的手术和非手术治疗结果。虽然这一结论在部分测量指标是成立的,但其它结果(诸如ODI)并没有体现显著性差异。该研究不是随机对照试验,比较患者ESI和非ESI组结果,所以无法预测的偶然性可能影响研究结果。换句话说,可能存在因素使得ESI患者结果更差,而非ESI本身导致更差结果。因此,这些数据无法明确表明ESI导致更差临床结果,但也无法表明ESI在这一群体中更有疗效。一个确定的结论是曾接受过ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外,在接受ESI的患者组中,硬脊膜撕裂并发症率增加一倍,虽然这一差异因涉及研究例数太少并无显著性。尽管可能存在偶然性使接受ESI的患者接受融合术机率更大 (15% vs. 10%),但这些因素表明ESI会增加粘连或有其他因素使手术更困难。这份研究并不意味着ESI治疗在SpS患者中不能再使用,它只是增加了一个不是很完美但开阔思维的文献,表明ESI对于这种病人并不是很有效。几乎没有证据能证明非手术治疗对SpS有效,所以ESI很可能作为一个备选方案,尤其对于想避免手术或存在并存症手术风险增加的患者。这份研究为我们提供了很好的数据,可以分享给SpS患者,共同制定治疗计划,同时应告诉他们ESI远期效果不佳。

请阅读Dr. Radcliff这篇文章。本文是否改变你如何在椎管狭窄患者中使用ESI的方式?请在博客上留言反馈。

Adam Pearson, MD, MS​

翻译 黄良诚 黄鹏