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The Spine Blog, Chinese Edition - 脊柱博客中文版

Tuesday, May 23, 2017

肥胖与椎管狭窄的手术疗效

    许多医生认为，肥胖在一定条件下，与较差的手术效果和较高的并发症有关。直至最近，一篇Spine刊登的论著中明确了肥胖对长期疗效的影响，其结果有喜有忧。此前的许多研究评估都认为，肥胖与临床疗效的联系甚微且可能作用很小。为了更好研究这个问题，瑞典的Dr. Knuttson和他的同事使用了瑞典脊柱登记表，在超过2500名的椎管狭窄术后患者中，研究了肥胖对手术疗效的影响。这份表中包含了前瞻收集的数据，其中有椎管狭窄患者的腰痛及下肢痛VAS评分（visual analog scores）、EQ-5D、ODI（Oswestry功能障碍指数）和术后步行能力报告。文中报道了术后两年的疗效，在控制组间基线资料差异情况下，肥胖患者（BMI>30）比较体重正常（BMI<25）或超重（BMI25-30）的患者，在除了步行能力之外的其他方面都表现更差。这份研究提供了相关的强力证据，除了会高发诸如感染这类的围手术期并发症，肥胖也与术后两年较差的临床疗效有关。

如何使用这一结论来建议我们肥胖的椎管狭窄患者考虑是否手术？该论著似乎阐明了肥胖与高感染率和术后短期并发症相关，肥胖患者需要了解这一情况来做出知情后的治疗决定。更复杂的问题是如何使用肥胖患者表现出的糟糕的长期疗效数据。单独来看这一信息难以使用，因为患者需要知道他们选择的治疗方式的预期疗效。就肥胖患者选择手术或保守治疗而言，他们需要知道可能的保守疗效或手术疗效。尽管瑞典脊柱登记表中并没有提供保守疗效的数据，但在一项SPORT中记录了保守治疗的疗效并提供了一些关于肥胖椎管狭窄患者的治疗见解。在这项SPORT的分组分析中评估了椎管狭窄和退行性腰椎滑脱患者的手术和保守治疗的疗效。Rihn等人表示肥胖患者术后的SF-36躯体功能评分改善较少，但在SF-36躯体疼痛评分和ODI中与非肥胖患者的结果相似1。更明显的是肥胖对保守治疗效果的影响，肥胖患者比非肥胖患者在上述的三项结果中都显著地改善更少。这些结果通过比较手术和保守治疗的疗效，提出相比于非肥胖患者，由于肥胖患者糟糕的保守疗效，手术治疗是肥胖患者更好的选择。换言之，虽然肥胖患者可能并不如非肥胖患者在术后改善甚多，但因为他们的保守疗效糟糕，因此会从手术中获益更多。可以用这些结果来告知肥胖患者手术仍然是他们明智的选择，尽管他们存在手术并发症的高风险并可能无法如非肥胖患者般改善甚多。接下来的问题很明显，减肥是否能改善手术和保守治疗的疗效，对此我们还没有很好的结果。

    请阅读Dr. Knuttson在3月15号发表的原文，及Dr. Albert的相关评论。本文是否改变了你对肥胖椎管狭窄患者的建议？请在Spine博客上留言给我们反馈。

 

Adam Pearson, MD, MS

 翻译  301医院 黄鹏 黄良诚

 

参考文献

1. Rihn JA, Radcliff K, Hilibrand AS, et al. Does obesity affect outcomes of treatment for lumbar stenosis and degenerative spondylolisthesis? Analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2012;37:1933-46.​

 

 

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Wednesday, May 17, 2017

关于脊柱外科的最新循证建议

脊柱循证医学（EBM）编辑组针对近期文献发表了第六篇定期评论，力求给脊柱外科界基于循证医学的实践建议。编辑组的评论工作是卓有成效的，最新一期的评论关于以下几个重要研究课题：缺血性视神经病变（ION），局部骨植骨在单节段融合术中的使用，症状持续时间对腰椎间盘突出症患者预后的影响，非融合手术治疗胸腰椎骨折，以及术后影像学检查预测脊髓型颈椎病预后。其中，最重要一篇文章是关于美国麻醉医师协会的术后视力丧失数据库的评论，其中包括80名出现ION的脊柱外科病人。作者随后挑选了320名病人进行了病例对照研究，明确了一些ION的危险因素，包括男性，肥胖，糖尿病，使用Wilson支架，麻醉持续时间，长时间的术中低血压，以及多个变量相关联的大量术中失血。通过倡导避免使用Wilson支架（除非有绝对指征），并加强麻醉医师对术中低血压的管理，这项重要研究将潜在地影响临床实践。另一项重要研究采用RCT设计，对局部骨植骨与局部骨加髂嵴骨植骨，行单节段融合术治疗退行性腰椎滑脱进行比较研究。与这个课题的其研究类似，作者发现在融合率和临床预后方面两者没有显著差异。研究人员记录了进行髂嵴取骨的大量未成年病人的持续感觉变化及疼痛。不幸的是，他们通过单独切口获得骨移植物，所以盲法在患者不可能实现，这可能影响主观结果的比率。基于这项及其他类似研究，该小组提出一个说服力很弱的建议：采用局部骨植骨单节段融合术治疗退行性腰椎滑脱。其他唯一得出影响临床实践建议的研究是SPORT亚组分析，该研究发现症状持续时间大于6个月的椎间盘突出患者，手术和非手术预后都更差，尽管这些亚组均显著不同，并且有可能是不可测量的混杂因素而非症状持续时间导致的差异。然而，该研究的确得出了可供正在考虑椎间盘切除术时机的病人可参考的信息。不幸的是，不论是术后影像学检查预测脊髓型颈椎病预后的研究，还是非融合手术治疗胸腰椎骨折的研究，都因研究方法的局限性没有取得任何临床实践建议。

    这些定期发表的EBM评论依然是脊柱外科医生非常宝贵的资源。他们对各种来源的重要文献进行总结----其中一些文献可能不会出现在大多数脊柱外科医生的阅读清单里-----并明确提出这些文献对临床实践的建议。此外，他们的研究结果告知脊柱外科界当前科学文献的质量，并提醒我们，需要进行高质量的研究去解决我们每天面对的临床问题。令人惊奇的是，在过去6个月的时间内，只有一项研究被认定获得了改变临床实践明确建议，两项研究获得了较弱的建议，两项研究设计太局限以至于没有得出改变临床实践的建议。尽管本次评论不是对过去6个月期间所有已发表文章的一次综合评价，但作者的确力求甄别出所有能深刻影响临床实践的高影响力的文章。仅仅挑出三篇这样的文章确实有点令人沮丧。这很容易导致对文献过于挑剔，并放弃进行能影响实践的高质量研究的努力。希望这些评论会产生相反效果，并激发脊柱外科界努力开展研究来回答那些可能影响我们日常操作准则或改善患者预后的重要问题。

请阅读1月1日发表的最新一期"关于脊柱外科的循证建议"及评论。这些研究会影响你的临床实践么？请在脊柱博客上留言。

网站副编辑  Adam Pearson, MD, MS​

翻译  李宁  黄鹏



Wednesday, April 5, 2017

减肥能增加椎间盘的高度并减少腰背痛

    脊柱外科的医生很早就注意到肥胖和背部疼痛之间的关系，但是能够证明减肥后腰背痛获得明显改善的数据却很少。同时也没有研究证明减肥可以引起脊柱解剖学上的变化。在这期脊柱杂志的文章中， Behrbalk博士和他的以色列同事们对30例减肥手术的患者术前和术后一年的情况进行了随访研究，并对其临床及影像学结果进行了评估。他们记录了患者的背部疼痛、下肢疼痛症状，进行了SF- 36评分，并测量了L4-5椎间盘术前和术后一年的高度情况。结果发现患者背部和下肢的疼痛评分都有显著改善，同时令人惊讶的是患者椎间盘的高度平均增加了2毫米。虽然我们直觉上认为减肥40公斤就会在很大程度上减轻L4-5椎间盘压力，但是椎间盘高度的恢复确实出乎意料。椎间盘高度的减少通常被视为机体退化过程的一部分，而Behrbalk博士的研究很可能是首次对此提出质疑。这些数据对有腰背痛的肥胖患者无疑是个好消息，同时也表明减肥不仅可以通过减轻脊柱压力来改善背部疼痛，也能够改善椎间盘的健康状况。

这项研究的参与人员做了杰出的工作，他们通过详细的临床和影像学记录对这组能够按照预期减肥的特殊人群进行了研究。他们证明背部和腿部疼痛在减肥手术一年后都得到了改善，但是其他的评测结果却并不完全一致。最令人惊讶的是心理和生理部分的SF- 36评分都没有提高，而早期的研究显示减肥手术对这两个部分的评分都有显著改善。仅从SF- 36量表评分来看的话，患者的生理功能（ PF ）分量表有显著的恶化，由此可见患者身体疼痛的显著缓解与SF- 36量表的评分存在很大分歧。如果采用先决条件更加具体的评分系统（即Oswesty残疾评分）可能有助于更好地说明情况，作者也承认他们应该包含这个调查表。虽然这项研究有一定的局限性，但是它对肥胖的腰痛患者的治疗提出了一个新的观点。大幅减肥除了能得到那些已知的好处之外，患者现在可以被告知，大幅减肥不仅可以改善其背部疼痛，而且可以改善椎间盘的健康状况。遗憾的是，文献表明一个显著肥胖的患者唯一可靠的减肥方法就是采用减肥手术。

请仔细阅读Behrbalk博士发表的文章及评论。读完这篇文章，你在对极度肥胖的腰背痛患者提出建议时是否有所改变？请在Spine博客上留言以让我们知道你的想法。

   网站副编辑 Adam Pearson, MD, MS

    翻译 李宁  黄鹏


Thursday, February 2, 2017

硬膜外皮质类固醇注射治疗椎管狭窄：仍无证据表明有效

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硬膜外皮质类固醇注射(ESI)在治疗椎管狭窄(SpS)人群中的地位一直饱受争议，因其一直没有1级或2级证据表明在该类患者中的有效性。尽管缺乏这种治疗有效性的证据，ESI仍被普遍认为是SpS的一线治疗，尤其对于倾向于避免手术的患者。大部分ESI研究纳入了多种患者群体(即椎间盘突出、椎管狭窄、椎体退行性滑脱)，并屡次将皮质类固醇与传统的局麻药和盐水对比，因为传统局麻药或盐水也有可能具有一定效果，所以这种比较存在一个潜在的问题。 脊柱患者治疗结果研究试验(The Spine Patient Outcomes Research Trial ，SPORT)提供的大数据，使对于各亚组分析得以实现。来自Thomas Jefferson大学和 Dartmouth大学的Dr. Radcliff和他的同事进行了这样的分析，在注册SPORT三个月里接受过ESI治疗和从未接受过ESI治疗的患者之间手术和非手术的疗效比较。研究排除了在注册SPORT之前和注册三个月后接受ESI治疗的患者，创建了一个更均匀的ESI群体。在随后四年随访中，他们发现在接受ESI治疗的患者进行手术和非手术治疗后效果更差 (主要是SF-36的物理性能和躯体疼痛等级)，但在Oswestry功能障碍指数(ODI)和坐骨神经痛焦虑指数并没有显著差异。硬膜外皮质类固醇注射没有明确降低手术率，并使更多最初选择或被分配至非手术治疗的ESI患者最终采用手术治疗，使更多最初选择或被分配至手术治疗的ESI患者最终采用非手术治疗。颇让人惊讶的是，接受ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外，虽然没有统计学差异(p=0.21)，但接受ESI患者的比未施行ESI的患者手术更复杂，硬膜撕裂率翻翻(15% vs. 7%)，

根据研究结果，作者们提出对于椎管狭窄的患者，ESI会带来更差的手术和非手术治疗结果。虽然这一结论在部分测量指标是成立的，但其它结果(诸如ODI)并没有体现显著性差异。该研究不是随机对照试验，比较患者ESI和非ESI组结果，所以无法预测的偶然性可能影响研究结果。换句话说，可能存在因素使得ESI患者结果更差，而非ESI本身导致更差结果。因此，这些数据无法明确表明ESI导致更差临床结果，但也无法表明ESI在这一群体中更有疗效。一个确定的结论是曾接受过ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外，在接受ESI的患者组中，硬脊膜撕裂并发症率增加一倍，虽然这一差异因涉及研究例数太少并无显著性。尽管可能存在偶然性使接受ESI的患者接受融合术机率更大 (15% vs. 10%)，但这些因素表明ESI会增加粘连或有其他因素使手术更困难。这份研究并不意味着ESI治疗在SpS患者中不能再使用，它只是增加了一个不是很完美但开阔思维的文献，表明ESI对于这种病人并不是很有效。几乎没有证据能证明非手术治疗对SpS有效，所以ESI很可能作为一个备选方案，尤其对于想避免手术或存在并存症手术风险增加的患者。这份研究为我们提供了很好的数据，可以分享给SpS患者，共同制定治疗计划，同时应告诉他们ESI远期效果不佳。

请阅读Dr. Radcliff这篇文章。本文是否改变你如何在椎管狭窄患者中使用ESI的方式？请在博客上留言反馈。

Adam Pearson, MD, MS​

翻译 黄良诚 黄鹏


Thursday, February 2, 2017

来自Shlomo Mandel, MD的回答

这是首次关于ESI后对于骨质疏松影响的前瞻性研究。我们研究的小队列进行了严格的计划。统计学显示，骨密度的显著下降只发生在髋部。

估计每年硬膜外注射的病人数量在1000万左右。在我们的实验中，很多患者都是老年女性。根据研究结果，可以严密监控骨密度，可据此指导患者。使用糖皮质激素的频率和类型也应考虑。我们计划，将来的研究会着眼于老年妇女ESI治疗后发生压缩性骨折的病例，以及使用二碳磷酸盐化合物预防治疗是否减少骨质疏松的发生。

翻译 黄良诚 黄鹏