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The Spine Blog, Chinese Edition - 脊柱博客中文版
Sunday, February 16, 2014

近来科学和媒体对使用BMP可能产生并发症的关注越来越多,我们开始担忧这些并发症发生在我们自己的患者身上。尤其是当报告称前路腰椎体间融合术(ALIF)应用BMP发生逆行射精(RE)的风险增大时,我们非常重视。可能是由于患者漏报,我们漏掉了RE并发症的发生。因此,通过调查表回顾来确定前路腰椎手术应用和不应用BMP的RE发生率非常重要。脊柱实践中,BMP常规应用于ALIF手术;因此,同样经前路手术而不使用BMP的人工椎间盘置换(ADR)被选为对照组。对95例L5-S1节段前路术后患者进行调查表回顾后,我们通过电话联系到79%患者来获取他们发生RE的情况。总体结果为,8.4%患者术后发生了RE,其中ALIF/BMP组为7.4%,而ADR组为9.8%(差异无统计学意义)。结果表明,RE在经历前路腹膜后暴露的患者中发生概率相似,因此,并发症很有可能是手术入路本身导致的,而与BMP使用无关。本研究观察的RE发生率比先前预期稍高一些,这强调了告知患者发生RE风险的重要性。更重要的是,外科医生和医护人员应该明确告知ALIF或ADR术后患者发生RE的临床症状是什么。患者可能会羞于提及性功能障碍,而很更关注其它问题,如术后疼痛和康复。

有必要指出的是,本研究存在一些局限,包括未能联系其余21%患者来证实调查表的精确性、相对小的样本量(仅95例患者)以及未设计成随机研究。更重要的是,我们未能评估不应用BMP的ALIF患者RE的发生率。在我们医院里,BMP在 ALIF手术中是常规应用的,因此我们无法获得不应用BMP的ALIF患者人数。这使得我们只能对比两种不同的手术:ALIF和ADR。评论家们很有可能会认为,ADR所需要的前路切口比ALIF更大。然而,由于两组入路都集中在L5-S1水平,因此前正中切口大小非常相似。而且,不管是ADR还是ALIF手术都是由经验丰富的相同外科医生使用同一技术完成的。此外,前路融合术使用的是和椎间盘置换装置相似大小的前路钢板和股骨骨环移植物或者Cage/钢板装置;因此,ADR和ALIF的解剖范围和环形切除术是相似的。所以我们认为,前路暴露的解剖差异是最小的,本研究结果中得出术后RE发生率相似,这表明了RE很有可能是由于前路暴露本身导致的,而与使用BMP无关。我们当然知道,对比ALIF中用/不用BMP组的RE发生率是最理想的,缺乏该病例组是本试验的缺陷。尽管如此,本研究结果有助于我们探讨前路腰椎手术使用BMP和RE并发症的关系。

翻译 301医院 黄鹏 陈锦旭


Sunday, February 16, 2014

我们感谢Pearson博士对我们文章进行了精明的总结和启示。与常规医疗服务相似,按脊疗法也容易受到地区差异影响。通过医保数据分析,我们很难区分医疗自身需要、患者喜好或者医生自身利益影响了按脊疗法市场,但我们正计划通过一个后续研究来阐明其因果关系。按脊疗法地区差异这课题的探索才刚刚开始,还有很多问题未被提出,更谈不上回答了。以下问题是这项调查中产生的,我们期待读者们能提出各自的看法:

1:为什么只有按脊疗法的应用人数与供应量相关,而使用频率并不相关(我们期待相反的结果,因为一旦患者被确立为按脊疗法使用者,我们可以预料到:1)脊柱按摩师会建议患者复诊;2)脊柱按摩供应增长导致的对患者的竞争可能会驱动对医生的需求。

2:如果按脊疗法的应用确实是供应敏感性的,这就意味着按脊疗法的需求是脊柱治疗师诱导的。然而,不仅是大多数按摩师,很多人都相信按脊疗法能促进健康和幸福,并且对所有人都是有好处的,因此越多越好。在缺乏强有力临床证据支持或反对按脊疗法健康效益的情况下,这对按脊专业意味着什么呢?

3:本文结论是,关于患者是如何选择以及选择或不选择按脊疗法的原因还需要更多的研究。如果按摩师常规性地与患者进行共同决策,如果其他按摩师在与患者进行共同决策时充分告知按脊疗法的信息,这对按脊疗法使用率会产生什么影响呢?

翻译 301医院 黄鹏 陈锦旭


Sunday, February 16, 2014

有关医疗服务使用率地区差异的研究表明,使用医疗服务的依据有三种:医疗需要、当地患者意愿(意愿敏感性)、当地医疗供应(供应敏感性)。毫不惊奇的是,在尝试确定合适使用率时,人们普遍认为,应该以医疗需要和患者意愿应为主,而不是医疗供应。来自达特茅斯的Whedon医生和同事们评估了脊柱按摩师的地区供应差异和医保患者采用按脊疗比例及治疗频次的差异,并将结果发表在脊柱杂志2012年9月15日的文章里。结果显示,脊柱按摩疗法供应与医保患者使用脊柱按摩疗法的比例强相关,而开始治疗后,脊柱按摩疗法供应和治疗频次则不相关。对此解释是,按脊疗法在医保人群中是供应敏感的(即主导使用率的是脊柱按摩师的执业人数,而非实际需要或患者意愿)。

与其它地区差异研究一样,本研究同样存此类研究的共有局限性,即观察性研究不能解释因果关系。例如,是否是由于当地患者对按脊疗法的需求大,而导致了按摩师供应多呢?另外,某地按摩师分布越广泛,是不是患者享受服务就越容易呢?研究结果并未能对此给出明确的答案。爱荷华州的Davenport人均按脊疗法供应比密歇根州的Oxford多15倍,而这类分析无法解释差异存在的原因。该试验设计也不能明确使用率增加对疗效的影响——比如,如果使用增加后疗效增加,我们就会看到通过按脊疗法使用,爱荷华州的Mason City颈肩痛和腰腿痛的效果会比夏威夷的Honolulu好17倍。然而,正像我们看到的,医保资源的更多使用已被证明不能产生更显著的效果,按脊疗法也不例外。我们该如何使用这些地区差异的数据呢?理想的情况是,我们确定出按脊疗法的“合适”使用率,使它不仅能确实改善疗效,而且能给有需要的患者提供治疗。然而,医疗服务供给这门学科离目标还很远,文献记载地区差异仅仅是确定差异产生原因的第一步,同时也仅是提高真正有效方法和减少滥用的政策改革的第一步。随着医保使用面临着越来越严格的审查,诸如此类的研究踏出了很必要的第一步。这第一步是让我们知道现状,然后进行合理的政策改革。

请阅读Whedon博士发表在脊柱博客9月15日的文章以及相关评论。这篇文章改变了您对按脊疗法的看法吗?请在脊柱博客上留言。

网站副编辑 Adam Pearson, MD, MS

翻译 301医院 黄鹏 陈锦旭


Wednesday, January 08, 2014

我们很感谢Pearson医生对我们研究感兴趣。在早期康复方案的大趋势下,我们十分理解这研究结果似乎是令人惊奇的。对此有两种可能:一是我们的研究很糟糕,另一是脊柱融合术后早期康复的普遍趋势不合理。

我们进行随机对照试验已有20年经验,并多次获得Volvo奖和ISSLS奖,而本研究试验与我们以往的研究手段相一致。跟往常一样,结果是基于全球通用的以患者为基础的调查问卷。因此,我们有足够理由相信,我们研究结果是基于临床的、现实可行的最高标准的实验设计。

本研究采用的康复方法是基于2003年发表在脊柱杂志上的一个随机对照研究(Spine 28(23) 2561-2569, 2003),并于2004年开始应用,已经得到广泛认可。这次研究中,我们不是测试一个新的康复计划,而是科学评价康复开始时间对疗效的影响。
相反,尽早开始康复的普遍做法并不是基于临床证据。2007年,和许多研究者一样,我们探讨了早期开始康复的益处。一些脊柱外科医生担忧患者康复可能开始太早了。正因为,我们在文献里找不到临床证据来支持早期开始康复这一做法,因此我们决定实施本随机对照试验。本试验得到的证据表明,对腰椎融合术后患者进行早期标准康复是不合适的。

我们希望本文能引起关于腰椎融合术后康复最佳开始时间的充分的、基于循证医学的讨论,以最好地服务临床。

谨代表全体作者,
Lisa G. Oestergaard and Finn B. Christensen

翻译 301医院 黄鹏 陈锦旭


Wednesday, January 08, 2014

脊柱学界普遍认为,术后早期活动和物理治疗能使患者康复更快、更好。尽管这种观点尚未被文献支持,我们就让术后患者尽可能早地下床活动。来自丹麦的Oestergaard医生和同事们进行了随机对照试验,对比腰椎融合术患者术后6周或者12周开始正常康复锻炼的疗效。纳入标准为:年龄介于18~64岁,退行性椎间盘病或轻度椎体滑脱症患者,经过减压(或不减压),进行腰椎融合。康复方案为分组进行的4次训练,每次2小时,主要专注于核心力量(core strengthening)训练。在6个月和1年的随访中,晚康复组(12周)的Oswestry功能障碍指数(ODI)比早康复组(6周)明显改善。在临床上晚康复组较早康复组改善了10-15分,在统计学上有显著性。在次要指标中,如达拉斯疼痛调查表和腰背痛评定量表也出现类似的差别。这些结果显示康复进行越早,疗效越差,这令作者们感到惊诧。

这些结果无疑与我们的直觉不相符。至今我们仍未能明确解释,为什么早期开始康复锻炼的1年随访结果会有如此显著差别。该文凸显了我们对术后康复锻炼了解甚少,而且告诉我们其实康复锻炼的时机和内容可能影响疗效。尽管该类主题的文献表明间盘切除术后早期活动可能有利于康复,但文献之间存在异质性,研究结果各自不同。我们对融合术后康复的研究还很少。虽然该研究主要探讨康复开始的时间,我们却仍不了解哪个康复技术和方法更有效。事实上,我们连正规康复锻炼是否优于患者自我恢复锻炼还未明确。在关注康复开始时间和具体锻炼这些细节之前,将来研究应致力于明确是否所有康复锻炼对融合术后患者确实有效。本文认为,尽管康复不是“令人兴奋的”研究课题,但它对疗效有很大影响,甚至可能比手术的技术细节(如融合具体技术)的作用还要大。

请阅读Oestergaard医生的文章及相关评论。这篇文章改变了你对康复时间的看法吗?请在脊柱博客上留言。

网站副编辑Adam Pearson, MD, MS

翻译 301医院 黄鹏 陈锦旭

About the Blog

Huang Peng, MD

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