The Spine Blog, Chinese Edition - 脊柱博客中文版

Wednesday, May 17, 2017

脊柱循证医学(EBM)编辑组针对近期文献发表了第六篇定期评论,力求给脊柱外科界基于循证医学的实践建议。编辑组的评论工作是卓有成效的,最新一期的评论关于以下几个重要研究课题:缺血性视神经病变(ION),局部骨植骨在单节段融合术中的使用,症状持续时间对腰椎间盘突出症患者预后的影响,非融合手术治疗胸腰椎骨折,以及术后影像学检查预测脊髓型颈椎病预后。其中,最重要一篇文章是关于美国麻醉医师协会的术后视力丧失数据库的评论,其中包括80名出现ION的脊柱外科病人。作者随后挑选了320名病人进行了病例对照研究,明确了一些ION的危险因素,包括男性,肥胖,糖尿病,使用Wilson支架,麻醉持续时间,长时间的术中低血压,以及多个变量相关联的大量术中失血。通过倡导避免使用Wilson支架(除非有绝对指征),并加强麻醉医师对术中低血压的管理,这项重要研究将潜在地影响临床实践。另一项重要研究采用RCT设计,对局部骨植骨与局部骨加髂嵴骨植骨,行单节段融合术治疗退行性腰椎滑脱进行比较研究。与这个课题的其研究类似,作者发现在融合率和临床预后方面两者没有显著差异。研究人员记录了进行髂嵴取骨的大量未成年病人的持续感觉变化及疼痛。不幸的是,他们通过单独切口获得骨移植物,所以盲法在患者不可能实现,这可能影响主观结果的比率。基于这项及其他类似研究,该小组提出一个说服力很弱的建议:采用局部骨植骨单节段融合术治疗退行性腰椎滑脱。其他唯一得出影响临床实践建议的研究是SPORT亚组分析,该研究发现症状持续时间大于6个月的椎间盘突出患者,手术和非手术预后都更差,尽管这些亚组均显著不同,并且有可能是不可测量的混杂因素而非症状持续时间导致的差异。然而,该研究的确得出了可供正在考虑椎间盘切除术时机的病人可参考的信息。不幸的是,不论是术后影像学检查预测脊髓型颈椎病预后的研究,还是非融合手术治疗胸腰椎骨折的研究,都因研究方法的局限性没有取得任何临床实践建议。

    这些定期发表的EBM评论依然是脊柱外科医生非常宝贵的资源。他们对各种来源的重要文献进行总结----其中一些文献可能不会出现在大多数脊柱外科医生的阅读清单里-----并明确提出这些文献对临床实践的建议。此外,他们的研究结果告知脊柱外科界当前科学文献的质量,并提醒我们,需要进行高质量的研究去解决我们每天面对的临床问题。令人惊奇的是,在过去6个月的时间内,只有一项研究被认定获得了改变临床实践明确建议,两项研究获得了较弱的建议,两项研究设计太局限以至于没有得出改变临床实践的建议。尽管本次评论不是对过去6个月期间所有已发表文章的一次综合评价,但作者的确力求甄别出所有能深刻影响临床实践的高影响力的文章。仅仅挑出三篇这样的文章确实有点令人沮丧。这很容易导致对文献过于挑剔,并放弃进行能影响实践的高质量研究的努力。希望这些评论会产生相反效果,并激发脊柱外科界努力开展研究来回答那些可能影响我们日常操作准则或改善患者预后的重要问题。

请阅读1月1日发表的最新一期"关于脊柱外科的循证建议"及评论。这些研究会影响你的临床实践么?请在脊柱博客上留言。

网站副编辑  Adam Pearson, MD, MS

翻译  李宁  黄鹏



Wednesday, April 5, 2017

    脊柱外科的医生很早就注意到肥胖和背部疼痛之间的关系,但是能够证明减肥后腰背痛获得明显改善的数据却很少。同时也没有研究证明减肥可以引起脊柱解剖学上的变化。在这期脊柱杂志的文章中, Behrbalk博士和他的以色列同事们对30例减肥手术的患者术前和术后一年的情况进行了随访研究,并对其临床及影像学结果进行了评估。他们记录了患者的背部疼痛、下肢疼痛症状,进行了SF- 36评分,并测量了L4-5椎间盘术前和术后一年的高度情况。结果发现患者背部和下肢的疼痛评分都有显著改善,同时令人惊讶的是患者椎间盘的高度平均增加了2毫米。虽然我们直觉上认为减肥40公斤就会在很大程度上减轻L4-5椎间盘压力,但是椎间盘高度的恢复确实出乎意料。椎间盘高度的减少通常被视为机体退化过程的一部分,而Behrbalk博士的研究很可能是首次对此提出质疑。这些数据对有腰背痛的肥胖患者无疑是个好消息,同时也表明减肥不仅可以通过减轻脊柱压力来改善背部疼痛,也能够改善椎间盘的健康状况。

这项研究的参与人员做了杰出的工作,他们通过详细的临床和影像学记录对这组能够按照预期减肥的特殊人群进行了研究。他们证明背部和腿部疼痛在减肥手术一年后都得到了改善,但是其他的评测结果却并不完全一致。最令人惊讶的是心理和生理部分的SF- 36评分都没有提高,而早期的研究显示减肥手术对这两个部分的评分都有显著改善。仅从SF- 36量表评分来看的话,患者的生理功能( PF )分量表有显著的恶化,由此可见患者身体疼痛的显著缓解与SF- 36量表的评分存在很大分歧。如果采用先决条件更加具体的评分系统(即Oswesty残疾评分)可能有助于更好地说明情况,作者也承认他们应该包含这个调查表。虽然这项研究有一定的局限性,但是它对肥胖的腰痛患者的治疗提出了一个新的观点。大幅减肥除了能得到那些已知的好处之外,患者现在可以被告知,大幅减肥不仅可以改善其背部疼痛,而且可以改善椎间盘的健康状况。遗憾的是,文献表明一个显著肥胖的患者唯一可靠的减肥方法就是采用减肥手术。

请仔细阅读Behrbalk博士发表的文章及评论。读完这篇文章,你在对极度肥胖的腰背痛患者提出建议时是否有所改变?请在Spine博客上留言以让我们知道你的想法。

   网站副编辑 Adam Pearson, MD, MS

    翻译 李宁  黄鹏


Thursday, February 2, 2017

硬膜外皮质类固醇注射(ESI)在治疗椎管狭窄(SpS)人群中的地位一直饱受争议,因其一直没有1级或2级证据表明在该类患者中的有效性。尽管缺乏这种治疗有效性的证据,ESI仍被普遍认为是SpS的一线治疗,尤其对于倾向于避免手术的患者。大部分ESI研究纳入了多种患者群体(即椎间盘突出、椎管狭窄、椎体退行性滑脱),并屡次将皮质类固醇与传统的局麻药和盐水对比,因为传统局麻药或盐水也有可能具有一定效果,所以这种比较存在一个潜在的问题。 脊柱患者治疗结果研究试验(The Spine Patient Outcomes Research Trial ,SPORT)提供的大数据,使对于各亚组分析得以实现。来自Thomas Jefferson大学和 Dartmouth大学的Dr. Radcliff和他的同事进行了这样的分析,在注册SPORT三个月里接受过ESI治疗和从未接受过ESI治疗的患者之间手术和非手术的疗效比较。研究排除了在注册SPORT之前和注册三个月后接受ESI治疗的患者,创建了一个更均匀的ESI群体。在随后四年随访中,他们发现在接受ESI治疗的患者进行手术和非手术治疗后效果更差 (主要是SF-36的物理性能和躯体疼痛等级),但在Oswestry功能障碍指数(ODI)和坐骨神经痛焦虑指数并没有显著差异。硬膜外皮质类固醇注射没有明确降低手术率,并使更多最初选择或被分配至非手术治疗的ESI患者最终采用手术治疗,使更多最初选择或被分配至手术治疗的ESI患者最终采用非手术治疗。颇让人惊讶的是,接受ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外,虽然没有统计学差异(p=0.21),但接受ESI患者的比未施行ESI的患者手术更复杂,硬膜撕裂率翻翻(15% vs. 7%),

根据研究结果,作者们提出对于椎管狭窄的患者,ESI会带来更差的手术和非手术治疗结果。虽然这一结论在部分测量指标是成立的,但其它结果(诸如ODI)并没有体现显著性差异。该研究不是随机对照试验,比较患者ESI和非ESI组结果,所以无法预测的偶然性可能影响研究结果。换句话说,可能存在因素使得ESI患者结果更差,而非ESI本身导致更差结果。因此,这些数据无法明确表明ESI导致更差临床结果,但也无法表明ESI在这一群体中更有疗效。一个确定的结论是曾接受过ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外,在接受ESI的患者组中,硬脊膜撕裂并发症率增加一倍,虽然这一差异因涉及研究例数太少并无显著性。尽管可能存在偶然性使接受ESI的患者接受融合术机率更大 (15% vs. 10%),但这些因素表明ESI会增加粘连或有其他因素使手术更困难。这份研究并不意味着ESI治疗在SpS患者中不能再使用,它只是增加了一个不是很完美但开阔思维的文献,表明ESI对于这种病人并不是很有效。几乎没有证据能证明非手术治疗对SpS有效,所以ESI很可能作为一个备选方案,尤其对于想避免手术或存在并存症手术风险增加的患者。这份研究为我们提供了很好的数据,可以分享给SpS患者,共同制定治疗计划,同时应告诉他们ESI远期效果不佳。

请阅读Dr. Radcliff这篇文章。本文是否改变你如何在椎管狭窄患者中使用ESI的方式?请在博客上留言反馈。

Adam Pearson, MD, MS​

翻译 黄良诚 黄鹏


Thursday, February 2, 2017

是首次关于ESI后对于骨质疏松影响的前瞻性研究。我们研究的小队列进行了严格的计划。统计学显示,骨密度的显著下降只发生在髋部。

估计每年硬膜外注射的病人数量在1000万左右。在我们的实验中,很多患者都是老年女性。根据研究结果,可以严密监控骨密度,可据此指导患者。使用糖皮质激素的频率和类型也应考虑。我们计划,将来的研究会着眼于老年妇女ESI治疗后发生压缩性骨折的病例,以及使用二碳磷酸盐化合物预防治疗是否减少骨质疏松的发生。

翻译 黄良诚 黄鹏


Thursday, February 2, 2017

许多文章提出,因下背痛患者行腰椎核磁(MRI)检查后,虽然使用了更多的医疗资源,然而与没有行MRI的患者相比,二者的最终结果却没有什么差别。为了更好了解被首诊医生要求进行颈椎或腰椎MRI的患者究竟发生了什么,来自Ontario的Dr.You和他的同事查询了省级的医疗保险数据库,查明667名接受腰椎MRI及337名接受颈椎MRI的患者后续的医疗费用。他们发现两组均有40%以上的患者转诊到了脊椎专科医院,且有超过10%的患者接受了注射治疗。但是腰椎组只有6.5%的患者接受了手术治疗,而在颈椎组这个比例是0%。几乎所有的影像学报告都支出了至少一处异常,但有趣的是,影像学报告的椎间盘突出大小、椎管狭窄程度与转诊至外科医生的可能性只有微弱联系。意料之中的是,这些因素与是否手术的可能性有着更强的联系。这些数据表明,实际上MRI结果也许并不是首诊医生转诊患者的驱动因素,同时作者指出,很多时候这种驱动来源于患者的要求。鉴于许多外科医生接诊患者时要求必须有MRI片子,首诊医生也许会觉得为了使患者舒心,做个MRI是有要的,以至于他们根本不考虑患者有无行此项检查的指征。这些数据也说明,也许还有更有效的途径来决定哪些患者需要行MRI检查和转诊到专科医院去。

虽说这篇文献并未一个合理建议,告诉我们哪些病人应该施行MRI检查而后转诊至外科专科医院,但它确实的指出我们目前医疗转诊系统效率很低,进行MRI检查的患者中仅仅少于15%的患者接受了注射类固醇治疗,仅有5%接受了手术。接受MRI检查的患者中有50% 转诊到了外科医院,这当中12%的腰椎患者和0%的颈椎患者接受了手术治疗。有两个参数可以考察医疗资源利用更高效:决定谁需要做MRI,以及决定谁需要转诊至外科医院。理想情况下,只有被考虑需要进行注射治疗或者手术的患者才需要做MRI。

 

也就是说,除非有明确的证据提示有感染或者肿瘤的征兆,单纯轴性颈、腰痛的患者并不需要进行MRI的检查。不幸的是,在这个数据库中,有52%的背痛患者接受了腰椎MRI检查,40%的颈痛患者接受了颈椎MRI检查。虽说这些患者中一部分有神经压迫症状,然而似乎很多单纯颈背痛的患者做了MRI检查,但无论检查结果如何均并未进行任何注射或手术治疗。如果只有那些符合行MRI的指征(神经根性疼痛、马尾综合征、脊髓压迫和其他危险征兆等等)的患者接受MRI检查,那么不仅可以降低MRI检查的数量,同时不必要的外科转诊也会随之大大减少。这篇文章强调的第二个决定因素,在于是否应当进行外科转诊。在没有神经根症状、马尾神经综合征以及脊髓压迫的情况下,无论是否有核磁异常,有退行性患者很少需要手术。即使在缺乏上述症状的情况下,患者又接受了MRI检查,影像科医生也报告了异常(他们常这么干),首诊医生依然有机会避免不必要的专科转诊。不幸的是,首诊医生很少有接受脊柱方面的专科训练,并不擅长阅读核磁片子。

这种情况下,首诊医生就会将患者转诊至外科医生处,即便是明确没有任何手术指征。问题是通常情况下,目前没有不开刀的脊柱医生,这样家庭医生就可以将患者转诊到的这些医生那里。解决这个问题的方法之一是建立脊柱中心,开展多学科联合的脊柱治疗,包括理疗科、内科、疼痛科、物理治疗科,心理科、骨科和神经外科治疗。这样的脊柱中心为患者提供"一站式"就诊服务,因为只有很少部分患者需要看外科医生。在这种的模式中,首诊医生可以先不开影像检查,而是将患者先转诊到非手术脊柱医生那里,由该医生进一步指导治疗。这种模式应该会更加高效并能避免不必要的检查和外专科转诊。

请阅读Dr. You的文章和相应的评论。关于让脊柱疾患行影像学检查或转诊至外专科的问题上,这篇文章是否改变了您的想法呢?请在脊柱博客留下您的评论让我们共同探讨。

 

Adam Pearson, MD, MS

Associate Web Editor​​

翻译 车路阳 黄鹏