The Spine Blog, Chinese Edition - 脊柱博客中文版

Thursday, February 2, 2017

硬膜外皮质类固醇注射(ESI)在治疗椎管狭窄(SpS)人群中的地位一直饱受争议,因其一直没有1级或2级证据表明在该类患者中的有效性。尽管缺乏这种治疗有效性的证据,ESI仍被普遍认为是SpS的一线治疗,尤其对于倾向于避免手术的患者。大部分ESI研究纳入了多种患者群体(即椎间盘突出、椎管狭窄、椎体退行性滑脱),并屡次将皮质类固醇与传统的局麻药和盐水对比,因为传统局麻药或盐水也有可能具有一定效果,所以这种比较存在一个潜在的问题。 脊柱患者治疗结果研究试验(The Spine Patient Outcomes Research Trial ,SPORT)提供的大数据,使对于各亚组分析得以实现。来自Thomas Jefferson大学和 Dartmouth大学的Dr. Radcliff和他的同事进行了这样的分析,在注册SPORT三个月里接受过ESI治疗和从未接受过ESI治疗的患者之间手术和非手术的疗效比较。研究排除了在注册SPORT之前和注册三个月后接受ESI治疗的患者,创建了一个更均匀的ESI群体。在随后四年随访中,他们发现在接受ESI治疗的患者进行手术和非手术治疗后效果更差 (主要是SF-36的物理性能和躯体疼痛等级),但在Oswestry功能障碍指数(ODI)和坐骨神经痛焦虑指数并没有显著差异。硬膜外皮质类固醇注射没有明确降低手术率,并使更多最初选择或被分配至非手术治疗的ESI患者最终采用手术治疗,使更多最初选择或被分配至手术治疗的ESI患者最终采用非手术治疗。颇让人惊讶的是,接受ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外,虽然没有统计学差异(p=0.21),但接受ESI患者的比未施行ESI的患者手术更复杂,硬膜撕裂率翻翻(15% vs. 7%),

根据研究结果,作者们提出对于椎管狭窄的患者,ESI会带来更差的手术和非手术治疗结果。虽然这一结论在部分测量指标是成立的,但其它结果(诸如ODI)并没有体现显著性差异。该研究不是随机对照试验,比较患者ESI和非ESI组结果,所以无法预测的偶然性可能影响研究结果。换句话说,可能存在因素使得ESI患者结果更差,而非ESI本身导致更差结果。因此,这些数据无法明确表明ESI导致更差临床结果,但也无法表明ESI在这一群体中更有疗效。一个确定的结论是曾接受过ESI治疗的患者手术时间和术后在院时间更长。另外,在接受ESI的患者组中,硬脊膜撕裂并发症率增加一倍,虽然这一差异因涉及研究例数太少并无显著性。尽管可能存在偶然性使接受ESI的患者接受融合术机率更大 (15% vs. 10%),但这些因素表明ESI会增加粘连或有其他因素使手术更困难。这份研究并不意味着ESI治疗在SpS患者中不能再使用,它只是增加了一个不是很完美但开阔思维的文献,表明ESI对于这种病人并不是很有效。几乎没有证据能证明非手术治疗对SpS有效,所以ESI很可能作为一个备选方案,尤其对于想避免手术或存在并存症手术风险增加的患者。这份研究为我们提供了很好的数据,可以分享给SpS患者,共同制定治疗计划,同时应告诉他们ESI远期效果不佳。

请阅读Dr. Radcliff这篇文章。本文是否改变你如何在椎管狭窄患者中使用ESI的方式?请在博客上留言反馈。

Adam Pearson, MD, MS​

翻译 黄良诚 黄鹏


Thursday, February 2, 2017

是首次关于ESI后对于骨质疏松影响的前瞻性研究。我们研究的小队列进行了严格的计划。统计学显示,骨密度的显著下降只发生在髋部。

估计每年硬膜外注射的病人数量在1000万左右。在我们的实验中,很多患者都是老年女性。根据研究结果,可以严密监控骨密度,可据此指导患者。使用糖皮质激素的频率和类型也应考虑。我们计划,将来的研究会着眼于老年妇女ESI治疗后发生压缩性骨折的病例,以及使用二碳磷酸盐化合物预防治疗是否减少骨质疏松的发生。

翻译 黄良诚 黄鹏


Thursday, February 2, 2017

许多文章提出,因下背痛患者行腰椎核磁(MRI)检查后,虽然使用了更多的医疗资源,然而与没有行MRI的患者相比,二者的最终结果却没有什么差别。为了更好了解被首诊医生要求进行颈椎或腰椎MRI的患者究竟发生了什么,来自Ontario的Dr.You和他的同事查询了省级的医疗保险数据库,查明667名接受腰椎MRI及337名接受颈椎MRI的患者后续的医疗费用。他们发现两组均有40%以上的患者转诊到了脊椎专科医院,且有超过10%的患者接受了注射治疗。但是腰椎组只有6.5%的患者接受了手术治疗,而在颈椎组这个比例是0%。几乎所有的影像学报告都支出了至少一处异常,但有趣的是,影像学报告的椎间盘突出大小、椎管狭窄程度与转诊至外科医生的可能性只有微弱联系。意料之中的是,这些因素与是否手术的可能性有着更强的联系。这些数据表明,实际上MRI结果也许并不是首诊医生转诊患者的驱动因素,同时作者指出,很多时候这种驱动来源于患者的要求。鉴于许多外科医生接诊患者时要求必须有MRI片子,首诊医生也许会觉得为了使患者舒心,做个MRI是有要的,以至于他们根本不考虑患者有无行此项检查的指征。这些数据也说明,也许还有更有效的途径来决定哪些患者需要行MRI检查和转诊到专科医院去。

虽说这篇文献并未一个合理建议,告诉我们哪些病人应该施行MRI检查而后转诊至外科专科医院,但它确实的指出我们目前医疗转诊系统效率很低,进行MRI检查的患者中仅仅少于15%的患者接受了注射类固醇治疗,仅有5%接受了手术。接受MRI检查的患者中有50% 转诊到了外科医院,这当中12%的腰椎患者和0%的颈椎患者接受了手术治疗。有两个参数可以考察医疗资源利用更高效:决定谁需要做MRI,以及决定谁需要转诊至外科医院。理想情况下,只有被考虑需要进行注射治疗或者手术的患者才需要做MRI。

 

也就是说,除非有明确的证据提示有感染或者肿瘤的征兆,单纯轴性颈、腰痛的患者并不需要进行MRI的检查。不幸的是,在这个数据库中,有52%的背痛患者接受了腰椎MRI检查,40%的颈痛患者接受了颈椎MRI检查。虽说这些患者中一部分有神经压迫症状,然而似乎很多单纯颈背痛的患者做了MRI检查,但无论检查结果如何均并未进行任何注射或手术治疗。如果只有那些符合行MRI的指征(神经根性疼痛、马尾综合征、脊髓压迫和其他危险征兆等等)的患者接受MRI检查,那么不仅可以降低MRI检查的数量,同时不必要的外科转诊也会随之大大减少。这篇文章强调的第二个决定因素,在于是否应当进行外科转诊。在没有神经根症状、马尾神经综合征以及脊髓压迫的情况下,无论是否有核磁异常,有退行性患者很少需要手术。即使在缺乏上述症状的情况下,患者又接受了MRI检查,影像科医生也报告了异常(他们常这么干),首诊医生依然有机会避免不必要的专科转诊。不幸的是,首诊医生很少有接受脊柱方面的专科训练,并不擅长阅读核磁片子。

这种情况下,首诊医生就会将患者转诊至外科医生处,即便是明确没有任何手术指征。问题是通常情况下,目前没有不开刀的脊柱医生,这样家庭医生就可以将患者转诊到的这些医生那里。解决这个问题的方法之一是建立脊柱中心,开展多学科联合的脊柱治疗,包括理疗科、内科、疼痛科、物理治疗科,心理科、骨科和神经外科治疗。这样的脊柱中心为患者提供"一站式"就诊服务,因为只有很少部分患者需要看外科医生。在这种的模式中,首诊医生可以先不开影像检查,而是将患者先转诊到非手术脊柱医生那里,由该医生进一步指导治疗。这种模式应该会更加高效并能避免不必要的检查和外专科转诊。

请阅读Dr. You的文章和相应的评论。关于让脊柱疾患行影像学检查或转诊至外专科的问题上,这篇文章是否改变了您的想法呢?请在脊柱博客留下您的评论让我们共同探讨。

 

Adam Pearson, MD, MS

Associate Web Editor​​

翻译 车路阳 黄鹏


Thursday, February 2, 2017

如果学术界从髋、膝大关节如和肩关节置换的实验数据的任何一部分中进行推断,就会发现假体各组份之间的磨损是所有关节的固有特性。更有甚者,一部分的假体磨损和表面损伤甚至会导致临床治疗失败即假体失效。人体脊柱每年往复运动超过10万次,那么观察到颈椎间盘置换术后假体出现特征性的改变也就不足为奇了,尤其是在颈椎屈伸活动的运动面紧密连接的前-后面,这种特征性改变表现地特别明显。我们这篇回顾研究的最突出发现是注意到金属部件之间撞击是相对常见的,这实际上就让我们停下来去考虑在切除椎间盘和韧带后等解剖结构,以及术中平衡技术精度所带来的颈椎间盘置换术后的长期后遗症。

虽说随着膝关节置换术后的"背侧磨损"已经有了显著的临床影响,但过去的观点中,这种磨损形式在Prodisc-C型假体的基本组件中均未被证实存在。本小组报道的(《Spine》杂志的文章)观察到椎间盘置换术后假体背侧出现磨损,这意味着这种现象可能是负荷相关的。尽管有研究发现颈椎间盘置换术后出现第三方椎体的磨损现象,但临床上这对脊柱的影响也许会小一些,因为缺少真正意义上的关节滑膜来包裹(磨下来的)微粒从而不致开始一个溶骨性的瀑布反应。临床上关于颈椎间盘置换术后溶骨反应的报道极其少见,也支持了这个假说。尽管在移植物上成骨覆盖率并不尽人意(7.2%),而能够达到稳定的活体内固定所需的成骨覆盖率究竟是多少目前尚无定论(在Harris-Galante全髋关节置换是大约12%(Pidhorz J Arthroplasty1993),颈椎间盘置换术也许接近于这样一个均值)。

当前,对现有IDE研究进行明确阐释依然存在难度,主要基于以下几个方面的考虑:对照组的选择(同种异体椎间盘移植),主观结果参数的报道(再手术率),不可否认的商业利益影响,以及对照组过高的再手术率(Prestige, Prodisc-C, Bryan, Kineflex|C, 以及Mobi-C FDA 的研究, 均值是9%)报道(参见Singh等2012年发表在《Spine》杂志的文章)。和很多脊柱外科医生一样,我们对未来颈椎间盘置换术的发展持乐观态度,同时,希望这里报道的数据能够对椎间盘假体系统的成功更新设计起到指导作用、并能帮助我们更大程度上磨练和提高外科技术。

 

Darren R. Lebl, MD

脊柱与脊柱侧凸外科

纽约特种外科医院​

翻译 车路阳  黄鹏


Thursday, February 2, 2017

颈椎人工全椎间盘置换术(CTDR)已在欧洲临床应用很多年了。但美国直到2007年才开始批准应用此项技术。由于此项技术被广泛应用到临床时间相对较短,故极少有关于移植物磨损情况的公开数据。检索分析已经证明在全膝和全髋关节置换中磨损和失效机制是非常珍贵的信息;那么按理来说,相似的分析将会提供我们理解CTDR磨损模型提供重要信息。本文,来自特种外科医院的Dr.Lebl和他的团队报道了他们对30例Prodisc—C型假体移植的回顾性分析。这些椎间盘假体自移植进行到取出的时间从2天到3.5年不等,平均使用寿命只有1年。研究发现这些假体中80%因与上下金属终板面接触而出现边缘磨损,这说明椎间盘假体活动的幅度常常会超过其本身设计的承受范围。多数边缘磨损的假体后缘磨损,说明在后伸情况下,这种接触是最常见的。研究发现43%的假体出现聚乙烯顶的变形,我们假定这种情况是由于运动节段的旋转轴与置换后椎间盘旋转轴不匹配造成的。23%的假体出现3度盘体磨损的征象,主要来源是假体磨下来的金属钛微粒。有趣的是,没有假体出现聚乙烯表面下方同聚乙烯假体固定的金属终板间的背侧磨损的征象。尽管这是一种在全膝置换术中是常见的磨损方式,但在颈椎人工全椎间盘置换术似乎不构成问题。最后,他们发现移植物表面的骨生长覆盖相对较少,30%的样本甚至在上下终板面完全没有骨的覆盖填充。这意味着总有效表面积只有低于8%的表面有骨生长覆盖,各样本覆盖面积在0%到28%之间。骨长入程度与因非损伤性松动导致的失败无关。样本中只有一例报道骨质溶解。

本次针对Prodisc-C型假体的回顾性分析在业界尚属首次,分析揭示了认识假体磨损模型及其失效机制的一个重要的早期环节。有一点令人吃惊,在回顾分析的样本中只有20%因非损伤性松动而摘除,另外80%假体摘除的原因并非假体本身的失效(摘除原因如:骨折、复发性神经根炎、脊髓炎等等)。由于上述原因,我们观察到的这种磨损模型究竟是导致了假体失效,还是仅仅表现出了磨损,但并不会影响假体寿命。目前这尚不清楚。不过,我们可以预见到,设计新一代的椎间盘假体或者改进假体移植技术,从而避免与金属终板之间的接触使假体的旋转轴与运动部分接合更匹配,这将能够减少磨损并很有可能增加假体的使用寿命。同其他关节的置换术相比,颈椎人工全椎间盘置换术目前尚不成熟,我们拭目以待更多像本文这样的研究来测定颈椎间盘假体的特殊磨损与失效模型。类似本文的调查研究将会对于颈椎间盘置换术的革新以及接受椎间盘置换术患者的疗效提高具有重要作用。

请阅读Dr.Lebl关于本主题的相关文献。这篇文章是否改变了您对颈椎人工全椎间盘置换术磨损模型的理解呢?请在脊柱博客留言让我们能了解到您的想法。

Adam Pearson ,MD,MS​​

翻译 车路阳 黄鹏